The safety of NSAIDs in heart failure patients - 2010 june 01
by Harleen Singh, PharmD; Joel C. Marrs, PharmD
http://www.cardiologytoday.com/view.aspx?rid=65044
Heart failure is the most common hospital discharge diagnosis in patients older than 65 years. Typically, HF patients take four to five medications and additional medications for a myriad of other medical conditions. This puts the elderly at increased risk of drug interactions, unwanted side effects and non-compliance. CV and inflammatory diseases commonly coexist in the elderly who are the most frequent users of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and selective cyclooxygenase (COX)-2 inhibitors.
Although recent clinical trials have questioned the CV safety of NSAIDs, they remain the mainstay for therapy of acute and chronic pain conditions. CV risks associated with NSAIDs, particularly selective COX-2 inhibitors, have mainly focused on increased risk for thrombotic events due to relative increase in thromboxane. However, NSAIDs and selective COX-2 inhibitors exert therapeutic and adverse effects by inhibiting prostaglandin synthesis, resulting in decreased renal blood flow; compensatory retention of sodium and water; and increased vascular resistance. These antinatriuretic and vasoconstrictive properties of NSAIDs can destabilize BP control; amitigate the effectiveness of antihypertensive agents; and exacerbate HF. Additional risk factors (ie, diabetes, advanced age, hypertension and renal insufficiency) can further predispose patients with HF to the detrimental effects of NSAIDs. Hypertension is one of the most common etiologies for HF. Patients who are taking renin angiotensin system-blocking agents (ACE inhibitors, angiotensin receptor blockers, rennin inhibitors or beta-blockers) either alone or in combination with diuretics may be at particular risk of deterioration in BP control with NSAID therapy. Even small NSAID-induced rises in BP may significantly increase CV risk in these patients if sustained over time. Also, the ALLHAT trial suggested a 3.3 mm Hg increase in systolic BP may explain a 10% to 20% increase in HF. One large study looked at the safety of different NSAIDs in patients with heart disease and found that naproxen may have better CV safety compared with other drugs in this class. However, recent studies in two separate cohorts of patients with MI and HF showed a dose-related increase in the risk of death and re-hospitalizations for MI and HF with all COX-2 inhibitors and some non-selective NSAIDS, including naproxen. Interestingly, a rather small pilot study in HF patients showed that once patients were educated that NSAIDs could potentially worsen HF, they would rather avoid taking NSAIDs.
American College of Cardiology/American Heart Association practice guidelines recommend avoiding NSAIDs whenever possible in patients with HF. Guidelines also recommend exercise training in stable HF patients. Even though the HF–ACTION trial failed to show significant reductions in the primary endpoint of all cause mortality and morbidity between highly structured exercise program and “usual care,” it showed an improvement in the quality of life. However, implementation of structured exercise in the presence of chronic pain and reduced exercise tolerance can be rather challenging. Therefore, new approaches are being evaluated for treatment of chronic pain management while minimizing adverse effects of NSAIDs.
A unique class of anti-inflammatory drugs known as COX-inhibiting nitric oxide donators (CINODs) is currently under regulatory review for treatment of osteoarthritis. Naproxcinod (NicOx) is a nitric oxide derivative of naproxen and is metabolized into naproxen and a nitric oxide donator. Evidence suggests that nitric oxide plays a major role in regulating BP and improves renal and coronary blood flow. Preclinical studies of naproxcinod have shown similar analgesic activity to naproxen but with fewer gastrointestinal side effects and reduced systemic BP (2-3 mm Hg) compared with NSAIDs. Whether these results will translate into fewer CV events or reduction in HF will be determined after the drug is widely available. This drug may also be safer in renal patients due to the vasoprotective properties of nitric oxide, in whom NSAIDs are usually avoided.
Until safer alternatives are available, NSAIDs should only be prescribed after careful consideration of the balance between risk and benefits. When initiating NSAIDs in high-risk patients, diligent monitoring should be instituted (eg, BP, renal function, weight fluctuations and HF symptom assessment) within one week of initiation and monthly thereafter. Whenever possible, NSAIDs should be prescribed for short-term use and at lower doses. If stronger analgesic effects are needed, other alternatives should be considered (e.g., acetaminophen, weak opiates). Patients should be made aware that over-the-counter NSAIDs carry similar safety concerns to prescription NSAIDs.
For more information:
• Cottrell N. Clin Ther. 2007;29:717-719.
• Gislason G. Circulation. 2006;113:2906-2913.
• Gislason G. Arch Intern Med. 2009;169:141–149.
• O’Connor C. JAMA. 2009; 301:1439-1450.
Harleen Singh, PharmD, is a clinical associate professor of pharmacy at the Oregon Health and Science University’s College of Pharmacy in Portland, Ore.
Joel C. Marrs, PharmD, is an assistant professor of pharmacy at the University of Colorado Anschutz Medical Campus School of Pharmacy in Denver.
The article was edited by Rhonda Cooper-DeHoff, PharmD, MS. Cooper-DeHoff is an associate professor at the University of Florida College of Pharmacy in Gainesville, Fla., and is Cardiology Today’s Pharmacology Consult column editor and a member of the CHD and Prevention section of the Cardiology Today Editorial Board.
avant-dernier paragraphe intéressant.L'insuffisance cardiaque est le diagnostic de l'hôpital les plus courants de décharge chez les patients âgés de plus de 65 ans. Habituellement, les patients HF prendre de quatre à cinq médicaments et des médicaments supplémentaires pour une myriade d'autres conditions médicales. Cela met les personnes âgées à un risque accru d'interactions médicamenteuses, effets indésirables et le non-respect. CV et des maladies inflammatoires couramment coexistent chez les personnes âgées qui sont les utilisateurs les plus fréquents des médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et la cyclo-oxygénase sélective (COX) -2.
Harleen Singh
Joel C. Marrs
Bien que les essais cliniques récents ont remis en question la sécurité CV des AINS, ils restent le pilier de la thérapie des conditions de douleur aiguë et chronique. CV risques associés aux AINS, en particulier sélectifs de la COX-2 inhibitors, ont été principalement axées sur le risque accru d'accidents thrombotiques en raison d'augmenter par rapport au thromboxane. Toutefois, les AINS et sélectifs de la COX-2 inhibiteurs ont des effets thérapeutiques et indésirables par inhibition de la synthèse des prostaglandines, ce qui entraîne une diminution du débit sanguin rénal, rétention compensatoire de sodium et l'eau, et a augmenté la résistance vasculaire. Ces propriétés antinatriurétique et vasoconstricteur des AINS peuvent déstabiliser le contrôle de BP; amitigate l'efficacité des antihypertenseurs et exacerber les HF. facteurs de risque supplémentaires (par exemple, le diabète, l'âge avancé, l'hypertension et d'insuffisance rénale) peuvent en outre de prédisposer les patients avec une insuffisance cardiaque aux effets néfastes des AINS. L'hypertension est l'une des étiologies les plus fréquentes pour les HF. Les patients qui prennent rénine angiotensine système-bloquants (inhibiteurs de l'ECA, antagonistes des récepteurs de l'angiotensine, des inhibiteurs de rénine ou bêta-bloquants) seuls ou en association avec des diurétiques peut être particulièrement à risque de détérioration de contrôle de la TA au traitement par AINS. Même les petites augmentations induites par les AINS au BP peut augmenter le risque CV chez ces patients si elle est maintenue au fil du temps. En outre, l'essai ALLHAT a suggéré une augmentation de 3,3 mm Hg de la PA systolique peut expliquer de 10% à 20% d'augmentation de HF. Une étude à grande regarda la sécurité des AINS chez les patients atteints d'une cardiopathie et a constaté que le naproxène peut avoir une meilleure sécurité par rapport CV avec d'autres médicaments dans cette classe. Toutefois, des études récentes dans deux cohortes distinctes de patients avec infarctus du myocarde et HF ont montré une augmentation dose-dépendante le risque de décès et ré-hospitalisations pour infarctus du myocarde et HF avec tous les inhibiteurs de la COX-2 et des AINS non sélectifs, y compris le naproxène. Fait intéressant, une étude pilote de petite taille, plutôt chez les patients HF a montré que les patients ont reçu une formation une fois que les AINS pourraient aggraver HF, ils préfèrent éviter de prendre des AINS.
American College of Cardiology / American Heart directives pratiques Association recommande d'éviter autant que possible les AINS chez les patients avec une insuffisance cardiaque. Lignes directrices recommandent également l'entraînement physique chez les patients HF stable. Même si le procès HF-action a échoué à montrer une réduction significative du critère principal de la mortalité toutes causes confondues et la morbidité entre programme d'exercices très structurés et «soins habituels», il a montré une amélioration de la qualité de vie. Toutefois, la mise en œuvre de l'exercice structuré en présence de la douleur chronique et de tolérance à l'exercice réduit peut être assez difficile. Par conséquent, de nouvelles approches sont en cours d'évaluation pour le traitement de la douleur chronique tout en minimisant les effets indésirables des AINS.
Une classe unique de médicaments anti-inflammatoires appelés inhibiteurs de COX donneurs d'oxyde nitrique (CINODs) est actuellement en cours d'examen réglementaire pour le traitement de l'arthrose. Le naproxcinod (NicOx) est un oxyde nitrique dérivé du naproxène et est métabolisé en naproxène et un donateur d'oxyde nitrique. Les preuves suggèrent que l'oxyde nitrique joue un rôle majeur dans la régulation de BP et améliore le débit sanguin rénal et coronaire. Les études précliniques ont montré du naproxcinod similaires activité analgésique au naproxène, mais avec moins d'effets secondaires gastro-intestinaux et réduit systémique BP (2-3 mm Hg) par rapport aux AINS. Que ces résultats se traduiront par des événements CV de moins ou de réduction de la HF sera déterminée après que le médicament est largement disponible. Ce médicament peut également être plus sûre chez les patients rénaux à cause des propriétés de l'oxyde nitrique vasoprotecteurs, chez qui les AINS sont habituellement évitées.Jusqu'à ce que des alternatives plus sûres sont disponibles, les AINS ne doit être prescrit après un examen attentif de l'équilibre entre risques et avantages. Lorsque les AINS chez les patients d'ouverture à haut risque, le contrôle diligent doit être engagée (par exemple, BP, la fonction rénale, les fluctuations de poids et de l'évaluation des symptômes HF) dans la semaine d'ouverture puis tous les mois. Chaque fois que possible, les AINS doivent être prescrites pour l'utilisation à court terme et à doses plus faibles. Si plus d'effets analgésiques sont nécessaires, d'autres solutions doivent être envisagées (par exemple, l'acétaminophène, les opiacés faibles). Les patients doivent être informés du fait que les AINS en vente libre de diffuser les préoccupations de sécurité similaires aux AINS sur ordonnance.
Pour plus d'informations:
Cottrell N. Il Clin. 2007; 29:717-719.
G. Gislason circulation. 2006; 113:2906-2913.
Gislason G. Arch Intern Med. 2009; 169:141-149.
C. O'Connor JAMA. 2009; 301:1439-1450.
Harleen Singh, PharmD, est professeur agrégé de clinique en pharmacie à l'Oregon Health Sciences University College et de pharmacie à Portland, Oregon
Joel C. Marrs, PharmD, est professeur adjoint de la pharmacie à l'Université du Colorado Anschutz Medical School Campus de pharmacie à Denver.
L'article a été édité par Rhonda Cooper-Dehoff, PharmD, MS. Cooper-Dehoff est professeur agrégé à l'Université de la Floride au Collège de pharmacie à Gainesville, en Floride, et est le rédacteur en cardiologie aujourd'hui Pharmacologie colonne Consultez et un membre
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Sujet: The safety of NSAIDs in heart failure patients 
Mar 1 Juin - 18:09