Le sénat à déjà abordé le sujet..
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N° 150
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SÉNAT
SESSION ORDINAIRE DE 2004-2005
Annexe au procès-verbal de la séance du 25
janvier 2005
PROPOSITION DE
RÉSOLUTION
tendant à la création d'une commission d'enquête sur les conditions de délivrance et de suivi des autorisations de mise sur le marché des médicaments,
Par MM. François AUTAIN, Guy FISCHER, Roland MUZEAU, Mmes Éliane ASSASSI, Marie-France BEAUFILS, MM. Pierre BIARNÈS,
Michel BILLOUT, Mme Nicole BORVO COHEN-SEAT, MM. Robert BRET, Yves COQUELLE, Mmes Annie DAVID, Michelle DEMESSINE, Évelyne DIDIER, MM. Thierry FOUCAUD, Robert HUE, Gérard LE CAM, Mmes Hélène LUC, Josiane MATHON, MM. Jack RALITE, Ivan RENAR, Bernard VERA et Jean-François VOGUET,
Sénateurs.
(Renvoyée à la commission des Affaires sociales et pour avis à la commission des Lois constitutionnelles, de législation, du suffrage universel, du Règlement et d'administration générale.)
Santé publique.
EXPOSÉ DES MOTIFS
Mesdames, Messieurs,
L'actualité de ces derniers mois a été marquée, dans le domaine de la santé, par la révélation d'accidents graves voire mortels, consécutifs à la prise de médicaments, ayant pourtant satisfait aux contrôles exigés par les autorités sanitaires, et présentés comme des nouveautés supérieures aux médicaments déjà existants dans la même classe thérapeutique.
Citons par ordre chronologique :
- Certaines molécules anticholestérol :
o la cerivastine (laboratoire BAYER) commercialisée en France sous les noms de « Staltor » et de « Cholstat »,
retirée du marché en 2001 après le décès de 52 patients ;
o le crestor (laboratoire ASTRAZENIKA) mis en cause pour les mêmes effets indésirables.
- Certains anti-inflammatoires, prescrits contre l'arthrose : o le Vioxx, produit phare du laboratoire MERCK, retiré du marché le 30 septembre 2004 parce que rendu responsable, selon une étude américaine, de 28 000 infarctus mortels ;
o le Celebrex de PFIZER, soupçonné en France d'être à l'origine d'accidents vasculaires comparables.- Certains antidépresseurs, en raison d'un risque aggravé de comportement violent et suicidaire, notamment chez l'enfant et l'adolescent : après le Deroxat de GLAXOSMITHKLINE, mis judiciairement en cause en 2004, c'est au tour du Prozac, produit leader des laboratoires ELI LILLY, d'être sur la sellette.
- Les mises en cause ne s'arrêtent pas là :
certains médicaments contre l'hypertension artérielle (Tenormine), contre l'asthme (Serevent), contre l'obésité (le Meridia de ABOTT - Sibutral en France) ou l'acné (Accutane des laboratoires ROC) sont accusés soit d'être inefficaces, soit de produire des effets secondaires particulièrement graves. Et la liste n'est malheureusement pas close.
Ces différentes affaires aux répercussions politiques et économiques incalculables, ont au moins deux éléments en commun, quel que soit le laboratoire concerné et le type de molécule en cause.
- La dissimulation par les laboratoires d'études négatives sur le médicament incriminé. Ainsi, la firme BAYER, selon un rapport d'expertise effectué à la demande d'un juge du pôle santé du TGI de Paris1(*), aurait délibérément voulu tromper les autorités sanitaires en minimisant les dangers constatés dès 1991 de la cerivastine, soit dix ans avant son retrait. Il est de même
établi que les risques liés à la prise d'antidépresseurs étaient connus des laboratoires mais gardés secrets.
- La singulière absence d'anticipation et de réaction des autorités sanitaires (FDA américaine, EMEA européenne, AFSSAPS française) qui se sont montrées incapables de jouer le rôle de contre-pouvoirs indépendants par rapport à la puissance de l'industrie pharmaceutique : les décisions de retrait des produits mis en cause sont le fait, on doit le constater, non pas des agences largement prises de court, mais des laboratoires eux-mêmes, au vu des risques financiers.
*
* *
Ces éléments convergent, principalement aux
Etats-Unis, vers une critique générale du système
d'évaluation du médicament : le « committee on
energy and commerce » de la Chambre des représentants a
demandé à PFIZER de lui faire parvenir tout document faisant
état d'accidents cardiaques dans les études cliniques sur le
Celebrex, aux fins d'évaluer si le risque était connu au
moment de la mise sur le marché, tandis que le Sénat
américain a créé une commission d'enquête sur
l'affaire du Vioxx.
Par comparaison, en France, le Gouvernement et le
Parlement apparaissent singulièrement silencieux devant ce qui
constitue d'ores et déjà l'une des plus graves crises sanitaires
de ces dernières décennies. A Londres ou à Bruxelles, on
chercherait en vain une réaction politique marquante, comme si le
scandale s'était arrêté aux portes des agences
européennes.
En revanche, l'industrie pharmaceutique, devant l'ampleur de
la crise et la suspicion qu'elle engendre dans l'opinion publique et chez les
investisseurs, n'a pas tardé à réagir, comme si les
injonctions de la Corbeille devaient pallier la déroute des
autorités sanitaires. Pour tenter de retrouver la confiance des fonds de
pension, elle vient d'annoncer qu'elle publierait désormais
l'ensemble des essais cliniques sur les médicaments, qu'ils soient
favorables ou défavorables.
*
* *
Dès lors, une investigation apparaît
nécessaire pour vérifier la fiabilité du système
d'évaluation des médicaments, et singulièrement la
capacité des autorités sanitaires à exercer un
contrôle réel, efficace et véritablement
indépendant.
Ces investigations devraient être menées dans
quatre directions essentielles :
1. La qualité et la transparence des
pratiques d'évaluation
Les essais cliniques, qui servent de référence
à l'évaluation du médicament par la commission de l'AMM,
sont réalisés à l'initiative exclusive des laboratoires et
pour 70% d'entre eux aux Etats-Unis.
Aucun organisme public indépendant
n'est sollicité pour effectuer éventuellement une nouvelle
expérimentation de contrôle ou une comparaison du nouveau
médicament avec un traitement de référence. Une telle
procédure ne serait pourtant pas superflue car « beaucoup
d'essais mal conçus, biaisés, voire
falsifiés » (Pr. Debré, Le Monde du 21
décembre 2004). On estime que 90% d'entre eux ne sont jamais
publiés.
Les prescripteurs dont l'industrie pharmaceutique finance la
formation médicale continue et la presse professionnelle sont
conditionnés par une information à sens unique.
L'absence des agences sur ce terrain, combinée à l'inertie des
autorités sanitaires rendent compte du fait que de nombreux
médicaments, notamment les antidépresseurs (Observatoire National
des Prescriptions, 1998) sont prescrits en dehors des indications
préconisées par la commission de l'AMM.
Lorsque celles-ci n'ont pas été
respectées, l'AMM n'est pratiquement jamais remise en cause lors
de son renouvellement obligatoire tous les cinq ans. De 1994 à
1997, sur 622 demandes formulées, 14 avis négatifs seulement ont
été rendus
Une tentative de remise en ordre a bien été
échafaudée avec la publication en juin 2001 d'une liste de 835
médicaments à service médical rendu (SMR) insuffisant mais
elle a échoué. Ces médicaments, comme par exemple les
vasodilatateurs et les veinotoniques, sont toujours sur le marché et
remboursés par l'assurance maladie, en violation du décret du 27
octobre 1997.
2. L'indépendance des
agences
L'autonomie de gestion dont bénéficient les
agences depuis leur création à la fin des années 90 avait
pour but d'assurer leur indépendance à l'égard des
laboratoires et du pouvoir politique afin de leur permettre d'accomplir leur
mission de service public en dehors de toute pression susceptible de les en
écarter.
Mais la tendance qu'on observe actuellement à
un financement industriel croissant et à une diminution concomitante du
financement public est en train de ruiner cette ambition. En 2003, les
ressources de l'AFSSAPS provenaient pour 83% de l'industrie pharmaceutique et
pour seulement 6,4% de l'Etat. Circonstance aggravante, l'agence
européenne (EMEA) qui connaît la même dépendance
financière est placée sous la Direction générale
« entreprise » de la Commission européenne.
Comment dans ces conditions ne pas redouter que les
agences ne soient devenues au fil des années les instruments dociles de
ceux qui fournissent la majorité de leurs subsides alors
qu'elles n'ont pas pour seule vocation de rendre un service aux
industriels ?
La création de la Haute Autorité de Santé
n'y changera rien, ne serait-ce que parce que les modalités de
financement restent les mêmes.
La situation est d'autant plus préoccupante que la
mondialisation a considérablement modifié la donne.
Confrontés à la financiarisation de l'économie et à
un essoufflement de la recherche, les groupes pharmaceutiques de plus en plus
concentrés doivent se livrer à une concurrence acharnée
pour préserver des marges bénéficiaires extrêmement
élevées. Cette logique industrielle impitoyable accule
les laboratoires au mensonge et au bluff sur le coût de la recherche, le
degré de nouveauté et le prix de revient des médicaments
pour accélérer les procédures de mise sur le marché
afin de réduire les délais de retour sur
investissement.
Pour contrecarrer cette stratégie industrielle
agressive, les agences disposent de moyens dérisoires, sans commune
mesure avec ceux des laboratoires : en 2003, le budget de l'AFSSAPS
s'élevait à 91,97 millions d'euros soit 0,3% seulement des 30
milliards qu'a représenté en France pendant la même
période le produit de la vente des médicaments que cette agence a
pour mission de contrôler.
N'étant plus soutenue financièrement par
l'Etat (4,9 millions d'euros de subvention en 2003), l'AFSSAPS n'ose plus
prendre de décisions contrariant un tant soit peu les
intérêts immédiats des firmes. Des
médicaments considérés à tort comme majeurs sont
mis ou maintenus sur le marché sans avoir fait la preuve de leur
efficacité ou de leur innocuité : en 2002, sur 185 avis
rendus par la commission d'AMM, 112 soit 71% du total concernaient des
médicaments considérés comme importants alors qu'il
s'agissait en fait de simples copies de produits innovants, déjà
sur le marché.
La préservation de la santé de
l'industrie pharmaceutique semble ainsi passer avant celle des patients, comme
si l'on ne savait plus très bien faire la distinction entre un plan
industriel de santé et un plan de santé publique.
3. La qualité de l'expertise et
l'indépendance des experts
Même la Food and Drug Administration (FDA), pourtant
régulièrement citée comme modèle, n'échappe
pas à ce type d'interrogations : 18% de ses experts
déclaraient en 2002 avoir « subi des pressions pour
approuver ou recommander l'approbation » d'un médicament
« en dépit de réserves concernant la
sécurité, l'efficacité et la qualité du
médicament ».
Les experts de l'AFSSAPS exercent
bénévolement leur activité d'évaluation ; ils
sont rémunérés de fait par les laboratoires pour lesquels
ils effectuent des prestations. Il n'est pas rare, comme dans
l'affaire Bayer que des spécialistes
« sollicités » par une firme comme consultant pour
un médicament donné soit ensuite utilisés comme experts
auprès de l'AFSSAPS pour évaluer ce même médicament
(rapport d'expertise, préc.).
Quel crédit accorder à des experts parvenus
à un tel degré de confusion des rôles ? Quelles
garanties peut offrir l'obligation qui leur est faite de publier leurs conflits
d'intérêts mineurs ou majeurs ? Comment ne pas être
inquiet lorsqu'on constate comme dans le cas des traitements hormonaux
substitutifs (THS) ou du vaccin contre l'hépatite B, que les
autorités sanitaires incapables de fournir des réponses claires
et adaptées se réfugient dans une indécision
motivée qui se veut rassurante mais qui produit les effets
inverses.
Enfin, comment interpréter le désaveu cinglant
infligé en décembre dernier aux experts de l'AFSSAPS par le
ministre de la santé à propos de l'interdiction de prescrire des
antidépresseurs aux mineurs de 18 ans ?
4. La réalité du contrôle des
médicaments après leur mise sur le marché
Il est étrange que devant ce qu'il convient bien
d'appeler par son nom : une véritable
épidémie d'effets secondaires dus aux
médicaments, qui fait chaque année en France environ 18
000 morts et provoque 3% du nombre total des hospitalisations, rien de
sérieux n'ait jamais été entrepris.
La France est le pays au monde où la
consommation de médicaments est la plus élevée mais nous
ne possédons pas le moindre élément de leur impact
réel sur la santé publique et nous avons seulement une
idée très vague de la manière dont ils sont
réellement consommés. Notre système national de
pharmacovigilance est défaillant, l'épidémiologie
d'évaluation est pratiquement inexistante puisque seule une
équipe de niveau international fait de ce sujet en France son principal
objet d'étude (laboratoire du Pr. Bégaud à Bordeaux).
Aucune étude sérieuse ne permet aujourd'hui de
vérifier que les médicaments les plus prescrits, comme par
exemple les molécules anticholestérol, expérimentés
sur un nombre restreint de sujets sélectionnés, pas toujours
représentatifs des futurs usagers, tiennent bien leurs promesses alors
que la collectivité consacre à leur remboursement des sommes
vertigineuses (les anticholestérols de la famille des statines
coûtent chaque année à l'assurance maladie un milliard
d'euros). Pourquoi avons-nous pris tant de retard ? Actuellement une seule
étude de ce type est en cours : décidée en 2002 par
les autorités françaises, à la suite de la
délivrance par l'agence européenne de l'AMM de Vioxx,
elle n'est toujours pas achevée, quatre mois après le retrait du
médicament, alors que même l'AFSSAPS continue de défendre
sa mise sur le marché.
On a bien essayé, à juste titre,
d'intéresser le syndicat des laboratoires pharmaceutiques (LEEM)
à cette démarche, avec la signature de l'accord-cadre de juin
2003, mais ceux-ci ne semblent pas encore prêts à financer des
études dont le risque potentiel est de remettre en cause l'AMM pour
l'obtention de laquelle ils ont mobilisé d'importants moyens financiers
et humains.
*
* *
De telles carences et de tels dysfonctionnements, graves et
répétés rendent nécessaire l'intervention de la
représentation nationale dans sa fonction de contrôle pour
clarifier les conditions dans lesquelles sont délivrées
les autorisations de mise sur le marché des médicaments et la
façon dont est assuré leur suivi.
Les impératifs de santé publique nous
imposent d'apporter une réponse claire à la question que tout le
monde se pose : peut-on encore faire confiance aux agences qui ont pour
mission d'évaluer la sécurité d'emploi,
l'efficacité et la qualité des produits de
santé ?
Telles sont les motivations qui conduisent les auteurs de la
proposition de résolution à vous proposer la création
d'une commission d'enquête.
PROPOSITION DE RÉSOLUTION
Article unique
En application de l'article 11 du Règlement du
Sénat, il est créé une commission d'enquête de
vingt-et-un membres chargée d'investiguer sur les conditions de
délivrance et de suivi des autorisations de mise sur le marché
des médicaments.
* 1 Des extraits de ce rapport
d'expertise ont été publiés dans le Parisien du 10
novembre 2004.
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Sujet: Les Médicamenteurs 
Mer 14 Oct - 11:50
